banner About BRMC Behavioral Health Services Access Center Long Term Care at BRMC Behavioral Health Acute and Ambulatory Services at BRMC

Guia proyectiva de cuidados caritativos

Bergen Regional Medical Center Charity Care Income Criteria And Required Information

(Revised June 2013) in English

Los pacientes deben presentar por lo menos 1 documento de cada una de las 4 categorías siguientes:

1. Identificación válida

  • Licencia de Conducir - válida (no caducada)
  • Estado / Condado ID
  • Tarjeta de Seguro Social
  • Certificado de nacimiento
  • Si está sin hogar y no tiene ninguna de las formas anteriores de identificación – se completará formulario de certificación

2. Prueba de residencia en New Jersey por fecha de servicio

  • Factura de servicios públicos para la fecha de la notificación
  • Licencia válida (no vencida) conductores con la dirección actual
  • Carta de Apoyo (si no trabajan y viven con alguien)
  • Si está sin hogar y no tiene ninguna de las formas anteriores de residencia - se completará formulario de certificación

3. Información de Ingresos

  • Si se emplea, debe presentar uno de los siguientes:
  •  - Ingresos semanales- Cuatro (4) talones de pago más recientes
     - Ingresos de cada dos semanas- Dos (2) talones de pago más recientes
     - Carta de empleo  con membrete (incluir fecha de inicio del empleo, pago por hora/salario
       y cantidad de horas trabajadas por semana)
  • Declaración de Trabajo Independiente-de pérdidas y ganancias
  • Los ingresos de Discapacidad (carta premios Seguridad Social asesoramiento cantidad mensual recibida)
  • Compensación al Trabajador - debe proporcionar talones de pago o carta de fondo. La carta debe incluir la fecha del comienzo de Compensación de los Trabajadores, precio por hora y las horas semanales trabajadas. Basado en los Ingresos Brutos.
  • Si no está trabajando - declaraciones de desempleo. Si recibir el depósito directo, el paciente tendrá que obtener pruebas directamente de desempleo llamando al 609-292-2460.
  • Los pagos de pensiones - presente carta más reciente de la pensión que indica cuánto recibió y con qué frecuencia.
  • Seguro o Anualidad pagos - presente carta más reciente del seguro o fondo que indica cuánto recibió y con qué frecuencia.
  • Plan de G ingresos para ese mes / asistencia pública
  • Pensión alimenticia / Niño
  • Los ingresos de alquiler
  • Dividendos
  • El apoyo monetario (recibiendo apoyo financiero de amigos o familiares)
  • Carta de apoyo si no esta trabajando y  vive con alguien.
  • Personas que están sin Hogar/sin ningún tipo de ingreso, se completará el formulario de certificación con un representante financiero

4. Información de recursos a partir de la fecha de notificación

  • Estado de cuenta bancaria de cheques y de ahorros
  • El valor de la políza de seguro de vida
  • 401K
  • Acciones / Bonos
  • I.R.A
  • CD
  • T-Bills
  • No hay cuentas bancarias-certificación será completado por el representante financiero
  • • Personas sin Hogar pueden completar el formulario de certificación con un representante financiero

Los pacientes que están casadas

  • Los requisitos de documentación para los cónyuges son los mismos cuatro (4) que se le piden al paciente.
  • Cónyuge debe firmar todos los certificados que les sean aplicables.
  • Si estan separados, el paciente debe presentar una identificación con su cónyuge, ingresos y bienes. Si no existen vínculos financieros entonces paciente tendrá que completar una certificación facilitada por BRMC.

Los pacientes con Niños

  • ID (tarjeta de seguro social o certificado de nacimiento) se requiere para cada niño menor de 18 años (si el paciente tiene la custodia de hijo / hijos menor de edad).

Cartas de apoyo: Deben de  presentar uno de los siguientes:

  • Carta de Pre- Impreso - Descargue el formulario de Declaración de Apoyo de Asistencia. Se recomienda encarecidamente que las cartas de apoyo pre –impresas  sean completadas por la persona que proporcione ayuda. Partidario debe firmar y proporcionar el número de teléfono de contacto. Partidario también debe proporcionar la forma válida de comprobante de domicilio, como se señaló en el punto 2 anterior.
  • Cartas Escritas a Mano  - Debe tener una fecha con la fecha de ingreso, dirección completa con código postal, la relación del paciente con el partidario, tiempo de residencia en esa dirección, partidario debe dar fe de que el paciente no tiene ningún ingreso, bienes, trabajo o cuentas bancarias y que alojamiento y comida gratis son ofrecidos a los mismos. Partidario debe firmar y proporcionar el número de teléfono de contacto. Partidario también debe proporcionar la forma válida de comprobante de domicilio, como se señaló en el punto 2 anterior.

Los pacientes elegibles para menos de 100% de atención de caridad  deben estar preparados para pagar un depósito antes de recibir los servicios prestados. (Los pacientes  no elegibles  para el 100% de atención de caridad puede ser elegible para el descuento de facturación Compasivo. )

Métodos de pagos  aceptados: en efectivo, cheque, giro postal, Visa, MasterCard y American Express.

¿Preguntas?

Entre en contacto con por favor el crédito de BRMC y el departamento de colecciones en 201.967.4114 o 201.967.4200
o visita http://www.state.nj.us/health/charitycare/index.shtml

Translate this page. Translation service provided by Google. BRMC is not responsible for the accuracy of translation or any other aspect of service provided by the GoogleTranslate tool. Users should not make medical decisions without first consulting with their physician.

joint Commission logo